Le glaucome chronique à angle ouvert
Maladie du nerf optique, le glaucome est responsable de 20 % des cécités en Europe. Mais de nombreuses options thérapeutiques existent qui permettent de freiner son évolution et même de le stabiliser dans 90 % des cas si il est diagnostiqué à temps.
En France environ 1,5 millions de personnes en sont atteints, soit 3 à 4 % de la population générale. Cette maladie est insidieuse avec peu de signes avant-coureurs. C’est pour cela que le dépistage est essentiel. Il s’agit d’une maladie où la mort des cellules du nerf optique est programmée plus précocement. Ces cellules véhiculent l’information de la rétine jusqu’au cerveau.
Le facteur de risque principal est l’hypertonie oculaire, mais hypertonie oculaire ne veut pas toujours dire un glaucome.
Dépistage : simple et non invasif
Le dépistage de cette pathologie se fait lors de la consultation avec une prise de tension oculaire corrélée à l’épaisseur de cornée et une analyse du nerf optique de manière très précise au micron près par un tomographe par cohérence optique, dit OCT.
Il s’agit d’un examen non invasif, qui ne nécessite pas de dilatation de la pupille.
Lorsque le nerf optique est atteint, il va y avoir un rétrécissement progressif du champ visuel et la surveillance de celui-ci est essentielle.
Parmi les facteurs favorisants du glaucome, il existe également la myopie, le diabète, la prise de corticoïdes, l’origine ethnique, africaine ou asiatique, des facteurs, vasculaires, comme l’hypertension artérielle ou l’hypotension nocturne, un syndrome de Raynaud, la migraine ainsi qu’une cornée fine.
Enfin le glaucome est une pathologie souvent héréditaire. Si un cas de glaucome est détecté dans une famille, il est fondamental que les autres membres aillent se faire dépister car le risque de développer la maladie est de 20 à 25 %. Le risque du glaucome augmente également avec l’âge avec 1 à 2 % des personnes de plus de 40 ans contre 10 % pour les plus de 70 ans
Traitements
1. Collyres
2. Laser
3. Chirurgie
1. Collyres
Les recherches visant la protection ou la régénération du nerf optique sont malheureusement un échec. Tout ce qui est perdu est perdu sans espoir de récupération.
Parmi les thérapeutiques possibles, il existe essentiellement l’instillation de collyres quotidienne qui vont favoriser l’évacuation de l’humeur aqueuse. Celle-ci se fait principalement par le trabeculum, un filtre situé dans l’angle situé entre l’Iris et la cornée ou par une autre voie dite uvéosclerale accessoire mais qui peut être augmentée grâce aux thérapeutique comme les prostaglandines.
L’autre possibilité thérapeutique est de diminuer la sécrétion d humeur aqueuse. Il s’agit des collyres bêtabloquants.
Ces deux molécules peuvent être associées. On appelle ça une bi-thérapie.
Malheureusement, les bêtabloquants ont des effets systémiques de type fatigue et essoufflement et les prostaglandines induisent des effets indésirables locaux de type inflammation et sécheresse, oculaire avec esthétiquement la majoration d’un cerne et même la possibilité de modifier la couleur de l’iris vers une pigmentation accrue.
La difficulté de ses effets secondaires peuvent être une gêne à l’observance du patient car ce traitement doit être instillé à vie.
2. Laser
Il existe une alternative thérapeutique très intéressante qui est un traitement Laser du Trabeculum appelé SLT.
Ce traitement ne consiste pas à venir brûler ou percer le filtre naturel de l’humeur aqueuse, mais de stimuler ces mécanismes d’auto nettoyage et ainsi d’améliorer sa perméabilité.
Ce laser permet une baisse tensionnelle jusqu’à 30 % chez 70 % des patients, une efficacité tout à fait comparable aux collyres prostaglandines. Le laser peut bien évidemment être proposé en première intention même chez un patient jeune car il n’y a aucune altération du trabeculum.
Il est possible de renouveler cette technique en cas d’échappement.
Je privilégie cette technique indolore au cabinet en ambulatoire, sans interruption de travail avec possibilité de venir seul en voiture depuis 2006.
L’étude LIGHT publiée en 2019 m’a donné raison en montrant une supériorité de la SLT sur le traitement médicamenteux par collyre.
3. Chirurgie
Enfin quand toutes ces techniques ont échoué. Une chirurgie filtrante peut être proposée, afin de réaliser une fuite reproductible et durable dans le temps. Malheureusement ces techniques chirurgicales sont rarement durables dans le temps et imposent toujours un suivi semestriel.
FAQ
Le glaucome est une maladie chronique de l’œil liée à une pression intraoculaire (PIO) élevée qui peut endommager le nerf optique. S’il n’est pas traité, il peut conduire à une perte de la vision.
Traitements par collyres (gouttes ophtalmiques)
Les collyres antiglaucomateux réduisent la pression intraoculaire en :
• diminuant la production d’humeur aqueuse,
• ou en facilitant son drainage.
• Prostaglandines (ex. : latanoprost, bimatoprost) : augmentent l’évacuation de l’humeur aqueuse.
• Bêtabloquants (ex. : timolol) : réduisent la production d’ humeur aqueuse.
• Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (ex. : dorzolamide).
• Agonistes alpha-2 (ex. : brimonidine).
• Médicaments combinés : associent deux principes actifs.
• Rougeur oculaire, picotements.
• Changements de couleur de l’iris et pousse accrue des cils (prostaglandines).
• Sécheresse oculaire.
• Fatigue, baisse de la tension, trouble de l’érection (notamment avec les bêtabloquants)
Dans la plupart des cas, oui, car le glaucome est une maladie chronique. Toutefois, l’efficacité du traitement peut être réévaluée et ajustée.
Trabéculoplastie Sélective au Laser (SLT)
C’est une procédure qui utilise un laser YAG modifié pour stimuler le drainage de l’humeur aqueuse à travers le trabéculum, diminuant ainsi la pression intraoculaire.
• En première intention, chez certains patients, à la place des collyres.
• En complément des collyres, si ceux-ci ne suffisent pas.
• En alternative, chez les patients qui tolèrent mal les collyres.
Non. L’intervention est généralement indolore, réalisée en consultation, sous anesthésie locale par collyres sans éviction sociale.
• Rougeur ou légère inflammation oculaire temporaire.
• Rarement, élévation transitoire de la pression intraoculaire.
Ses effets durent plusieurs années (souvent 3 à 5 ans), mais peuvent s’atténuer avec le temps. Il est répétable si nécessaire.
Oui, en France, la trabéculoplastie sélective au laser est prise en charge par l’Assurance Maladie dans le cadre du traitement du glaucome.
Questions pratiques
Pas toujours. Cela dépend de votre réponse au laser. Votre ophtalmologiste évaluera si les collyres peuvent être réduits ou arrêtés.
Oui. Le glaucome nécessite un suivi régulier (champ visuel, OCT, mesure de la PIO) pour adapter le traitement à l’évolution de la maladie.
Oui, si votre vision est suffisamment préservée. Une surveillance régulière du champ visuel, est nécessaire pour garantir la sécurité au volant.