Traitement : chirurgie réfractive de la myopie

Je pratique les techniques de chirurgie réfractive de la cornée depuis plus de 20 ans, avec toutes les évolutions que nous avons pu connaître pendant ces deux décennies.

Il existe deux techniques : le Lasik ou la PKR.

La PKR, ou photokératectomie réfractive, existe depuis 1988. Il s’agit d’un laser à excimères pulsé qui émet dans les ultraviolets à la longueur d’onde de 193 nm. Les photons hautement énergétiques rompent les liaisons intermoléculaires sans effet thermique significatif.
Le Lasik est issu de la convergence des deux techniques de découpe de la cornée : l’une mécanique (kératomileusis), l’autre optique (PKR) au laser à excimères.

Ce sont des techniques qui vont consister à aplanir la cornée de manière plus ou moins importante en fonction de la myopie.
Elles ne sont possibles qu’après évaluation topographique de la cornée, que je réalise dès la première visite au cabinet sur le topographe MS39.

En effet, certaines déformations cornéennes, dont le kératocône, responsable d’une déformation progressive de la cornée très souvent favorisée par les frottements répétés, sont une contre-indication à toutes les techniques de chirurgie laser.

Ces deux techniques vont utiliser le même laser de traitement que l’on appelle laser excimer.
À la Clinique de la Vision, j’utilise la plate-forme Bausch & Lomb Teneo, qui est un laser de dernière génération extrêmement rapide, ce qui réduit considérablement le risque de haze.

Plus la myopie traitée est importante, plus il va y avoir de tissu cornéen ablaté.
C’est également le cas si l’on veut une grande zone optique, lorsque le patient a une grande pupille.
Il faut donc définir le meilleur compromis entre l’importance de la myopie et la zone optique que l’on veut traiter, pour prévenir le risque de halos autour des phares en conduite de nuit et préserver l’architecture de la cornée.

Cela conditionne le choix des techniques : si la cornée est fine, il faudra privilégier une PKR.

Pendant longtemps, j’ai été une grande adepte du Lasik, plus chirurgical et moins douloureux en postopératoire, ce qui réduisait probablement mes indications sur les cornées fines.

Le Lasik a le mérite d’une récupération excessivement rapide dès le lendemain, sans douleur, mais il a l’inconvénient de devoir réaliser un capot superficiel cornéen à charnière, avec un premier laser Intralase Johnson & Johnson, de 90 à 100 microns, et cela n’est pas toujours possible sur des cornées fines.

En 2022, la PKR, qui consiste à aborder la cornée sans réalisation d’un capot, mais simplement par ablation de l’épithélium, a bénéficié d’une avancée majeure sur la plate-forme Bausch & Lomb.
Cet épithélium, que nous enlevions manuellement, est actuellement enlevé par le laser. On parle actuellement de TransPKR.
Bien que la récupération soit toujours plus longue qu’en Lasik, de l’ordre de cinq jours, l’ablation de l’épithélium cornéen au laser a permis de diminuer de manière significative la douleur postopératoire et d’accélérer la récupération visuelle.
La PKR a également l’avantage de ne pas aggraver un syndrome sec préexistant.

À ce sujet, nous avons mis en place à la Clinique de la Vision toute une structure de diagnostic de l’œil sec, car l’inconvénient du Lasik reste l’aggravation d’une sécheresse oculaire, qui dans nos vies connectées est de plus en plus fréquente.

Lors de la première visite préopératoire, je peux être amenée à vous demander, surtout si vous êtes âgé de plus de 50 ans, de réaliser un LipiView (dépistage de l’œil sec) avant le deuxième bilan préopératoire effectué au cabinet.
Lors de ce deuxième bilan, qui doit être effectué après avoir enlevé préalablement vos lentilles depuis au moins trois jours, j’utilise parfois un collyre cycloplégique, qui va annuler la part accommodative de votre myopie afin de traiter au plus juste.
Lors de ce deuxième bilan, vous devez repartir à pied, accompagné ou en transport en commun, car vous serez dilaté avec un trouble de l’accommodation pendant quatre heures.

Cela me permet également de réaliser un bilan rétinien complet à la recherche de déchirures périphériques et d’éliminer un glaucome par tomographie par cohérence optique, qui sont beaucoup plus fréquents chez le myope.
Lors du bilan rétinien, l’examen du fond d’œil est réalisé en mode contact, ce qui me permet d’appréhender votre réactivité et votre capacité à supporter une chirurgie Lasik.
En effet, lors d’une chirurgie Lasik, il y a un contact direct du cône d’aplanation laser sur l’œil.

La procédure de traitement est réalisée après une séance d’hypnose ericksonienne. Toutefois, certains patients sont dans l’incapacité de supporter ce contact, et l’examen du fond d’œil contact me permet de l’appréhender en amont.
Cet examen conditionne alors mon choix pour l’une ou l’autre technique, car le dernier avantage de la TransPKR est que vous n’avez aucun contact à supporter sur l’œil pendant la procédure, qui est par ailleurs beaucoup plus rapide, ce qui est intéressant pour un patient moins compliant.

Pour résumer

Si vous n’avez pas l’œil sec, que vous avez une cornée de bonne épaisseur et que vous n’êtes pas craintif, vous pouvez bénéficier de l’une ou l’autre technique.

Si vous avez plutôt une cornée fine, un œil sec, et que vous ne pouvez supporter aucun contact pendant la chirurgie, la TransPKR sera à privilégier. Il faudra alors accepter de supporter quelques douleurs postopératoires et d’avoir une récupération moins rapide.

Dans tous les cas, je vous dirigerai dans le choix de la technique, qui dépendra de votre degré de myopie et de la présence ou non d’un astigmatisme.

Suivi et complications

Mes 20 ans d’expérience m’ont permis d’acquérir un recul sur l’évolution de ces techniques de chirurgie au laser.

Comme toute chirurgie, il n’y a pas de chirurgie sans risque.
Il faut bien évidemment accepter quelques contraintes postopératoires transitoires.
Les règles de prudence et les contraintes d’instillation de collyres, ainsi que les visites postopératoires, vous seront données lors de la programmation chirurgicale :
J1, J5, J30 pour le Lasik ; J5, J30 pour la PKR.

Toutefois, ce que l’on peut retenir de 20 ans d’évolution, c’est que nous avons accru notre degré de prudence.
Le bilan préopératoire, réalisé de manière de plus en plus rigoureuse avec des technologies de plus en plus fiables, nous pousse à récuser un plus grand nombre de patients qu’il y a 20 ans.
Ceci a permis d’éliminer le risque d’ectasie.

Concernant la technique peropératoire, la reconnaissance de l’iris, la rapidité du laser et sa capacité à suivre les mouvements de l’œil dans les trois dimensions, avec perfectionnement des eye-trackers, permettent d’avoir des résultats de plus en plus précis, de développer le concept de supervision, avec traitement des aberrations optiques et des acuités postopératoires très fréquemment à 20/10.
Toutefois, en cas de résultat insuffisant, une retouche est possible à partir du troisième mois.
Le taux de retouche est corrélé à l’âge du patient et à son degré de myopie.
Mon taux de retouche actuel est à moins de 1 %.

La TransPKR m’a permis de me réconcilier avec la technique de PKR, avec une récupération beaucoup plus rapide aujourd’hui et une douleur postopératoire bien plus acceptable.